Formulaire de Vérification de Vie & Santé

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Vos Informations

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Enquête Requise

Type d'enquête: Assignation de tâche spécifique Vérification des activités Demande de règlement pour décès accidentel
Entrevue complète avec le réclamant Surveillance Demande de règlement pour décès accidentel contestable
Hôpital et/ou Médecin Localiser Redressement financier
Examen médical Demande de règlement pour invalidité contestable Localiser l'adresse actuelle
Rapport de police Rapport du coroner Localiser l'emploi actuel
Jugement Montant du jugement  
Budget:

Rapport sur

Nom (prénom/nom de famille): * Date de Naissance: (mm/dd/yyyy)
NAS #: Téléphone:
Adresse de résidence: Adresse d'affaires:
Province de résidence: * Province d'affaires:
Residence Postal Code: Business Postal Code:
Employeur: Emploi:
Date d'assurance: (mm/dd/yyyy) Indemnité mensuelle ou montant d'assurance:
La demande de règlement est pour: Date d'invalidité ou date de décès: (mm/dd/yyyy)
Date, lieu et type d'accident: Lieu du décès:
Hôpital (hôpitaux) - Nom, ville et dates de confinement: Cause du décès:
Spécialistes consultés: Nom et adresse - Médecin(s)/Coroner(s):
Obtention des dossiers d'hôpital? Entrevue avec le médecin?
Obtention des dossiers du médecin? Contacter l'employeur?
Réclamant (bénéficiaire) et lien de parenté: Adresse et numéro de téléphone:
En cas de SURVEILLANCE - Description ( taille, poids, carrure, traits distinctifs): Nom d'un avocat, personne(s) ou autre entité qui ne devraient pas être contactés:
Entrevue avec le réclamant si possible?
 
Instructions: