Formulaire de réclamation d'attribution d'invalidité

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INFORMATION DU CLIENT

* - champs requis
Compagnie: * Ville: *
Sans frais: Position: *
Gestionnaire de cas de la compagnie: Limite d'attribution:
Tél. du gestionnaire de cas: No de dossier de cas de la compagnie:
Facsimile du gestionnaire de cas: No de dossier de l'avocat de défense:
Courriel du gestionnaire de cas: Titulaire de police:
Avocat de défense: Service des réclamations: *
Téléphone de l'avocat de défense: Date de l'attribution: (MM/JJ/AAAA)
Province: *
(endroit du déroulement de l'enquête)

INFORMATION DE L'EMPLOYÉ

Sexe: * Profession:
Nom: * Employeur:
Description physique: Époux (ouse):
Adresse - Confirmée?: Adresse:
Ville/Prov/CP:
Tél. - Confirmé?: Téléphone:
Date de naissance: (MM/JJ/AAAA) Permis de conduire:
Véhicules:
Attributions alléguées:
Date d'invalidité: (MM/JJ/AAAA) Dernier jour d'emploi: (MM/JJ/AAAA)
Date du début des avantages: (MM/JJ/AAAA) Type d'avantage:
Avocat:

INVESTIGATION DEMANDÉE

Tél. du gestionnaire de cas: Recherche antérieures de réclamation:
Surveillance: Rapport quotidien téléphonique:
Temps spécifiques: Date de début: (MM/JJ/AAAA)
Date d'achèvement: (jours) Format vidéo:
 
Rendez-vous ou évaluations: (Ajouter un rendez-vous)
Date & HeureTypeLocationPraticien
1
2

Autre (si non spécifié ci haut):
 
Informations complémentaires et instructions spécifiques : (Niveau d'activité, passe-temps ou activités récréatives, enfants dans le ménage)